فرم ارتباط مردمی با مسئولین

فرم ارتباط مردمی با مسئولین دانشگاه علوم پزشکی اردبیل
  • 0
  • نام*
    1
  • نام‌خانوادگی:*
    2
  • نام پدر:*
    3
  • تاریخ‌تولد:*
    4
  • کدملی:*
    5
  • تلفن‌ثابت:*
    6
  • تلفن‌همراه:*
    7
  • آدرس:*
    8
  • شهرستان:*
    9
  • روستا:*
    10
  • خیابان:*
    11
  • مشخصات حقوقی متقاضی
    12
  • نام‌شرکت / موسسه:*
    13
  • مدیرعامل:*
    14
  • کدملی مدیرعامل*
    15
  • تلفن‌همراه:*
    16
  • تلفن‌ثابت:*
    17
  • آدرس:*
    18
  • ماهیت
    19
  • درخواست:*
    20
  • شکایت:*
    21
  • پیشنهاد*
    22
  • سایر*
    23
  • شماره ثبت دبیر خانه
    24
  • شماره:*
    25
  • تاریخ*
    26
  • عنوان درخواست
    27
  • عنوان درخواست*عنوان مورد نظر را انتخاب کنید
    28
  • درخواست متقاضی
    29
  • درخواست متقاضی*توضیح بیشتر
    30
  • نام و نام خانوادگی و امضای اقدام کننده
    31
  • نام:*اقدام کننده
    32
  • نام خانوادگی:*اقدام کننده
    33
  • عکس یا فایل درخواست، یا موارد مد نظر
    34
  • فایل*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      35
    • دستور و پی نوشت مسئول مربوطه
      36
    • نام:*مسئول مربوطه
      37
    • نام‌خانوادگی و امضاء*مسئول مربوطه
      38